Luis Menezes

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Seguro Auto

Dados do Cliente

Nome:

CPF/CNPJ:

Data de Nascimento:

Sexo:

Estado Civil:

RG:

Data Emissão:

Profissão:

Email:

Telefone:

Celular:

CEP:

Endereço Residencial:

Bairro:

Complemento:

Cidade:

Estado:

Dados do Principal Condutor

Copiar dos dados acima (Nome, CPF e Data de Nascimento)

Nome:

CPF:

Data de Nascimento:

Sexo:

Estado Civil:

CNH:

Profissão:

Residem com o principal condutor pessoas de 17 a 25 anos?

Deseja estender a cobertura para pessoas de 18 a 25 anos?

Utilização do Veículo:

Ida ao Trabalho?

Lazer?

Utiliza o veículo para ir a faculdade?

CEP de Pernoite:

Copiar CEP acima

Possui garagem fechada na residência?

Qual a distância até o local de trabalho?

Quantos Km o veículo circula por mês?

Existe garagem fechada no trabalho?

Utiliza o veículo, dois ou mais dias da semana para prestação de serviços e/ou visitar clientes e/ou fornecedores?

Existe garagem fechada na faculdade?

Dados do Veículo

Quem é o proprietário do veículo? Nome de quem?

Segurado Principal Condutor Outros

Marca:

Modelo:

Ano/Modelo:

Cor:

Combustível:

Portas:

Placa:

Chassi:

Renavan:

Possui Kit Gás?

Possui dispositivo anti furto?

Veículo Zero Km?

Veículo financiado?

Câmbio automático:

Possui acessórios adicionais?

Em caso de veículo Zero Km, informar a data de saída da concessionária:

Dados do Seguro

Segurado Principal Condutor

N° Apólice anterior:

Classe de bônus anterior:

Seguradora anterior:

Vencimento da Apólice:

Cód. Identificação (CI):

Houve sinistro durante a última vigência?

Coberturas Pretendidas

Danos Materiais:

Danos Corporais:

Carro Reserva:

Vidros:

Vidros, faróis e lanternas:

Acidentes pessoais por passageiros:

Franquia:

Tabela FIPE:

Alguma observação?

Dados para Contato

Nome: Email:

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Seguro de Vida

Dados do Cliente

Nome:

CPF:

Data de Nascimento:

Sexo:

Estado Civil:

Fumante:

Profissão:

Renda Mensal:

Email:

Telefone:

Celular:

CEP:

Endereço Residencial:

Bairro:

Complemento:

RG:

Data Emissão:

Cidade:

Estado:

Possui algum plano de previdência privada?

Se acaso sim, em qual companhia ou banco?

Pratica esportes radicais ou aventuras?

Dados do Beneficiário

Nome:

CPF:

Data de Nascimento:

Grau de Parentesco:

Telefone:

Coberturas Pretendidas (preenchimento opcional)

Cobertura:

Capital:

Assistência Funeral:

Diária por incapacidade temporária:

Alguma observação?

Dados para Contato

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Seguro Residencial

Dados do Cliente

Nome:

CPF/CNPJ:

Data de Nascimento:

Sexo:

Estado Civil:

RG:

Data Emissão:

Profissão:

Email:

Telefone:

Celular:

CEP:

Endereço Residencial:

Bairro:

Complemento:

Cidade:

Estado:

Cliente de qual banco?

Outro Banco:

Dados do Imóvel

Metragem:

(metros quadrados de área construída)

Tipo de Residência:

Classe:

Houve sinistro nos últimos 12 meses?

O imóvel é próprio?

Destinado a locação?

Encontra-se em condomínio?

Tipo de Seguro:

Seguradora anterior:

Vencimento do seguro anterior:

Coberturas Pretendidas e Média de Valores (opcional)

Incêncio, Raio, Explosão e Fumaça:

Valor:

Danos Elétricos:

Valor:

Subtração de Bens:

Valor:

Impacto de Veículos:

Valor:

Vidros:

Valor:

Responsabilidade Civil Familiar:

Valor:

Escritório em Residência:

Valor:

Vendaval:

Valor:

Alguma observação?

Dados para Contato

Nome: Email:

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Seguro Empresarial

Dados do Cliente

Nome/Razão Social:

CPF/CNPJ:

Data de Nascimento:

Sexo:

Estado Civil:

RG:

Data Emissão:

Profissão:

Email:

Telefone:

Celular:

CEP:

Endereço Empresarial:

Bairro:

Complemento:

Cidade:

Estado:

Cliente de qual banco?

Outro Banco:

Dados da Empresa

Metragem:

(metros quadrados de área construída)

Atividade da Empresa:

Houve sinistro nos últimos 12 meses?

O imóvel é próprio?

Destinado a locação?

Encontra-se em condomínio?

Tipo de Seguro:

Seguradora anterior:

Vencimento do seguro anterior:

Coberturas Pretendidas e Média de Valores (opcional)

Incêncio, Raio, Explosão e Fumaça:

Valor:

Danos Elétricos:

Valor:

Subtração de Bens:

Valor:

Impacto de Veículos:

Valor:

Vidros:

Valor:

Responsabilidade Civil Familiar:

Valor:

Escritório em Residência:

Valor:

Vendaval:

Valor:

Produtos em Estoque:

Valor:

Alguma observação?

Dados para Contato

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Previdência Privada

Dados do Cliente

Nome:

CPF:

Data de Nascimento:

Sexo:

Estado Civil:

Fumante:

Profissão:

Renda Mensal:

Email:

Telefone:

Celular:

CEP:

Endereço Residencial:

Bairro:

Complemento:

RG:

Data Emissão:

Cidade:

Estado:

Possui algum seguro de vida?

Se acaso sim, em qual companhia ou banco?

Dados do Plano de Previdência

Valor da aplicação mensal pretendida:

(Ex: desejo aplicar R$250,00 por mês)

Pretensão da idade de retirada:

(anos)

Dados da Criança (no caso de previdência infantil)

Nome:

Sexo:

Data de Nascimento:

Nacionalidade:

Alguma observação?

Dados para Contato

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